Anmeldung (für Einzelperson)
Frau
Herr
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Österreich
Geburtdatum
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Kontaktadresse
Weitere Ansprechperson/ Assistenz:
evtl. Institution, Adresse, Telefon
Weitere andere Kontaktperson
(falls gewünscht): Adresse, Telefon
Beistandschaft:
Adresse
Hausarzt
(für Notfälle): Adresse, Telefon
Krankenkasse
Rechnungsadresse
(1/3 Anzahlung wird i.d.R. vor den Ferien in Rechnung gestellt):
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Ferien-Zeitraum
Datum von
Datum bis
Anreise
(Ankunft 14.30 bis 17.00 Uhr)
selbständig
begleitet
Rückreise
(Abreise 9.00 bis 10.30 Uhr)
selbständig
begleitet
Zimmer
Einzelzimmer
Doppelzimmer gemeinsam mit ...
Medizinische, gesundheitliche Besonderheiten
(Medikamente, Epilepsie, Allergien, Unverträglichkeiten)
*Bitte Medikamente zur Abgabe vorbereitet mitnehmen, inkl. Medikamenten-Liste und Reservemedikation.
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Ressourcen und Assistenzbedarf
Teilhabe
(z.B. Selbständig unterwegs sein -im Dorf, in der Umgebung-, Lesen/ Schreiben, «das mag ich», «das kann ich nicht leiden», Ängste, Orientierung im Haus, Verwaltung persönliches Geld etc.)
Das sollte man über mich wissen:
Hier wünsche und benötige ich Unterstützung:
Konstitution und Gesundheit
(z.B. Allgemeine Verfassung, Mobilität, Körperpflege, Gewohnheiten, psychische Herausforderungen, Kommunikation, Alkohol, Rauchen etc.)
Das sollte man über mich wissen:
Hier wünsche und benötige ich Unterstützung:
Im öffentlichen Verkehr verwende ich
Halbtax
GA
Begleitausweis
Was sonst noch wichtig ist:
Kriterien, Schlussrechnung und Kurzbericht
Einzelferien in der Herberge sind geeignet für Menschen mit leichtem bis mittlerem Assistenzbedarf. Wir übernehmen auf Wunsch die Begleitung bei der Einnahme der Medikamente und leisten auf Wunsch und bei Bedarf kleinere Hilfestellungen bei der Körperpflege. Nicht geeignet für Gäste mit umfangreichem Unterstützungsbedarf (intensive pflegerische Massnahmen, Nachtwache, herausforderndes Verhalten).
Jede Anmeldung wird bestätigt. Die Gäste erhalten am Ende des Aufenthalts einen kurzen Bericht zum Ferienaufenthalt und ein Fotoblatt. Der Bericht wird auch der Schlussrechnung beigefügt.
Die Anreise jeweils von 14.30 bis 17 Uhr, Abreise zwischen 9.00 und 10.30 Uhr Für den Aufenthalt relevante Veränderungen betreffend Gesundheit etc. bitte vor Ferienbeginn mitteilen.
Senden Sie eine Kopie der Anmeldung an mich
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